คำรับรองถ้อยแถลง

ข้าพเจ้าขอรับรองถ้อยแถลงต่าง ๆ ข้างต้นเป็นความจริงและยอมรับว่าถ้อยแถลงดังกล่าวเป็นส่วนหนึ่งของสัญญาระหว่างผู้เอาประกันภัยและบริษัทฯ และเข้าใจดีว่าข้าพเจ้าจะได้รับความคุ้มครองภายใต้แผนประกันภัยก็ต่อเมื่อใบคำขอเอาประกันภัยฉบับนี้ได้รับการพิจารณาอนุมัติโดยบริษัทฯ แล้วเท่านั้น

โปรดตอบคำถามตามความเป็นจริงทุกข้อ การแถลงข้อความเป็นเท็จใดๆ อาจเป็นเหตุให้บริษัทปฏิเสธความรับผิดตามสัญญาประกันภัยได้ ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 865