Co Payment เจาะลึก เงื่อนไขประกันสุขภาพใหม่ หากเข้ารักษาตัว

ใครที่กำลังศึกษาเกี่ยวกับการทำประกันสุขภาพช่วงนี้ อาจจะเห็นคำว่า Co Payment กันมากขึ้น ซึ่งประกันสุขภาพแบบ Co Payment นั้นก็มีความแตกต่างจากการทำประกันสุขภาพแบบเดิมอยู่พอสมควร โดยเฉพาะในเรื่องของเงื่อนไขในการมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล ดังนั้นใครที่กำลังสงสัย หรือตัดสินใจทำประกันสุขภาพ บทความนี้ได้รวบเรื่องที่ต้องรู้เกี่ยวกับประกัน Co Payment มาบอกกัน

Co-Payment คืออะไร

Co Payment คือ ส่วนที่ผู้เอาประกันภัยต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายร่วมกับบริษัทประกันภัย โดยมีอัตราค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นระบุไว้ตามเล่มกรมธรรม์ประกันสุขภาพ และการคิดอัตราค่าใช้จ่ายแบบคงที่ซึ่งจะระบุเป็นเปอร์เซ็นต์จากค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นจริงทั้งหมด เช่น รับผิดชอบจำนวน 30% (Co-Payment) จากค่าใช้จ่ายทั้งหมด สมมติว่ามีค่ารักษา 100,000 บาท ก็จะต้องจ่ายร่วมด้วย 30% หรือคิดเป็นเงิน 30,000 บาท

Co-Payment ส่งผลกระทบต่อใครบ้าง

ตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป กรมธรรม์ประกันสุขภาพจะเริ่มใช้เงื่อนไขใหม่เกี่ยวกับการร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล (Co Payment)ซึ่งผู้เอาประกันที่เข้าข่ายเงื่อนไขดังกล่าว จะต้องเป็นผู้ร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายบางส่วนในการรักษาตามที่มีระบุเป็นรายละเอียดเงื่อนไขไว้ในกรมธรรม์ โดยกลุ่มผู้ที่อยู่ภายใต้เงื่อนไขนี้ มีรายละเอียดดังต่อไปนี้

• ผู้ซื้อประกันสุขภาพรายใหม่

หากผู้ที่ทำประกันสุขภาพรายใหม่มีการเคลมประกัน และยอดเคลมสินไหมนั้นเกินกว่าที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ เมื่อมีการต่อเบี้ยประกันในรอบปีถัดไปก็จะเข้าเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลทันที โดยขึ้นอยู่กับอัตราที่กำหนดในกรมธรรม์

• ผู้ทำประกันสุขภาพรายเก่า

ผู้ที่มีประกันสุขภาพอยู่ก่อนวันที่ 20 มีนาคม 2568 หรือมีการต่ออายุกรมธรรม์ก่อนวันดังกล่าว จะไม่อยู่ในขอบเขตของเงื่อนไข Co Payment และไม่ต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามเงื่อนไขใหม่ อย่างไรก็ตาม หากมีการต่ออายุกรมธรรม์ครั้งถัดไปหลังจากวันที่กำหนด เงื่อนไข Co Payment จะถูกนำมาบังคับใช้ในสัญญาใหม่นั้นด้วย

กรณีใดบ้างที่จะเข้าเงื่อนไข Co Payment

สำหรับกรณีใดบ้างที่ต้องมีจ่ายค่ารักษาพยาบาลของประกันสุขภาพร่วมที่เข้าเงื่อนไข Co Payment นั้นแบ่งออกมาได้เป็น 3 กรณี ดังนี้

กรณีที่ 1 การเจ็บป่วยเล็กน้อย

กรณีที่เป็นความเจ็บป่วยเล็กน้อย หรือมีโรคที่ไม่รุนแรง (Simple Diseases) ซึ่งเป็นอาการที่สามารถรักษาได้โดยไม่ต้องนอนโรงพยาบาล กรณีนี้จะต้องมีจำนวนการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และหากมีอัตราเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันสุขภาพจะต้องมีส่วนร่วมจ่าย 30% ของทุกค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นในปีถัดไป

กรณีที่ 2 การเจ็บป่วยโรคทั่วไป (ไม่นับรวมโรคร้ายแรง และการผ่าตัดใหญ่)

สำหรับกรณีที่มีการเจ็บป่วยด้วยโรคทั่วไป ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ ต้องมีจำนวนการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และมีอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันสุขภาพก็จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นในปีถัดไปตามเงื่อนไข Co Payment

กรณีที่ 3 หากเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และ 2

กรณีที่การเคลมประกันเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 การเจ็บป่วยเล็กน้อย และกรณีที่ 2 การเจ็บป่วยโรคทั่วไป ผู้เอาประกันจะต้องมีส่วนร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาพยาบาลในรอบปีถัดไป ตลอดจนครบอายุกรมธรรม์

โรคที่ไม่รุนแรงมีอะไรบ้าง

• เป็นโรคที่รักษาได้ง่าย ไม่ซ้ำซ้อน เช่น รักษาด้วยยาสามัญประจำบ้าน หรือใช้วิธีทางธรรมชาติในการรักษาให้หายได้
• เป็นโรคหรืออาการที่ร่างกาย สามารถฟื้นตัวและหายได้เอง โดยไม่ต้องพึ่งพาการรักษาด้วยยา
• เป็นโรคที่พบได้บ่อย หรือมีอาการที่สามารถพบได้ทั่วไปและเกิดขึ้นในทุกเพศทุกวัย
• มีการแสดงอาการที่ไม่รุนแรง และไม่ส่งผลกระทบกับการใช้ชีวิตในระยะยาว เช่น เวียนศีรษะ, ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน, ปวดหัว, ไข้ไม่ระบุสาเหตุ, ท้องเสีย, ไข้หวัด, โรคกระเพาะอักเสบ, โรคกรดไหลย้อน เป็นต้น

โรคร้ายแรง และการผ่าตัดมีอะไรบ้าง

• โรคสมองเสื่อมชนิดอัลไซเมอร์
• โรคโลหิตจางจากไขกระดูกไม่สร้างเม็ดเลือด
• โรคไขสันหลังอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย
• โรคเยื่อหุ้มสมอง
• โรคมะเร็งระยะลุกลาม
• โรคกล้ามเนื้อหัวใจ
• ภาวะโคม่า
• โรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่รักษาด้วยการสวนหลอดเลือดหัวใจ
• ไตวายเรื้อรัง
• สูญเสียการได้ยิน
• แผลไหม้ฉกรรจ์
• การบาดเจ็บรุนแรงที่ศีรษะ
• โรคกล้ามเนื้อเสื่อม
• โรคไวรัสตับอักเสบขั้นรุนแรง
• โรคเส้นเลือดหัวใจตีบ
• โรคพาร์กินสัน
• สมองอักเสบจากเชื้อไวรัส
• ภาวะตับอ่อนอักเสบที่กลับเป็นซ้ำและเรื้อรัง
• โรคถุงน้ำในไต
• โรคลำไส้อักเสบเป็นแผลรุนแรง

สรุป

แม้ว่าประกันสุขภาพ Co Payment อาจเป็นเรื่องใหม่ และเป็นสิ่งที่คนทำประกันสุขภาพในปัจจุบันจะต้องทำความเข้าใจในเงื่อนไขเรื่องการมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลเพิ่มเข้ามาด้วย อย่างไรก็ตาม การทำประกันสุขภาพเอาไว้ย่อมดีกว่า เพราะบางครั้งความเจ็บป่วยก็ไม่สามารถคาดเดาได้ และถึงแม้ว่าจะมีส่วนที่ต้องร่วมจ่าย แต่เมื่อเปรียบเทียบดูแล้ว ประกันสุขภาพ Co Payment ก็ยังมีส่วนช่วยแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายในยามฉุกเฉินได้ ดีกว่าการที่ต้องมาแบกรับภาระเพียงลำพังแน่นอน