สิทธิประกันสังคม vs ประกันสุขภาพส่วนตัว มีอย่างเดียวพอไหม หรือควรมีทั้งคู่?

“มีประกันสังคมอยู่แล้ว ต้องทำประกันสุขภาพเพิ่มอีกไหม?” นี่คือคำถามโลกแตกที่มนุษย์เงินเดือนและผู้ประกอบอาชีพอิสระหลายคนสงสัย เพราะในแต่ละเดือนเราถูกหักเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคม ไปแล้วส่วนหนึ่ง หลายคนจึงมองว่าความคุ้มครองที่มีอยู่น่าจะเพียงพอต่อการรักษาพยาบาลยามเจ็บป่วย แต่ในโลกแห่งความเป็นจริง เมื่อโรคร้ายหรืออุบัติเหตุมาเยือนโดยไม่ทันตั้งตัว ความพอเพียงอาจไม่เท่ากับความดีที่สุดเสมอไป

การพึ่งพาแต่สวัสดิการพื้นฐานเพียงอย่างเดียว อาจทำให้คุณต้องเผชิญกับข้อจำกัดหลายด้าน ทั้งระยะเวลาการรอคอย ตัวเลือกของยา หรือความสะดวกสบายในการพักฟื้น ในขณะที่ประกันสุขภาพ ภาคสมัครใจ กลับเข้ามาตอบโจทย์ในสิ่งที่ขาดหายไป บทความนี้ SILKSPAN จะพาคุณไปกางกรมธรรม์เทียบกันชัดๆ ระหว่าง ประกันสังคม vs ประกันสุขภาพ ว่ามีความแตกต่างกันอย่างไร และทำไมแนวคิดการมีทั้งคู่ถึงเป็นสูตรสำเร็จของการวางแผนสุขภาพที่ฉลาดที่สุดในยุคนี้

Key Takeaways

• พื้นฐาน vs พรีเมียม: ประกันสังคมคือ สวัสดิการพื้นฐาน ที่เน้นการรักษาตามอาการ ประหยัดค่าใช้จ่าย แต่มีข้อจำกัดเรื่องคิวและยา ส่วนประกันสุขภาพคือตัวช่วยยกระดับ ที่เน้นความรวดเร็วและเทคโนโลยีการรักษา
• สูตร 1+1: การใช้สิทธิคู่กันช่วยปิดช่องโหว่ทางการเงิน ใช้ประกันสังคมเป็นฐานจ่ายค่ารักษาหลัก และใช้ประกันส่วนตัวโปะส่วนเกินค่าห้องหรือค่ายานอกบัญชี
• การวางแผนอนาคต: โรคอุบัติใหม่และค่ารักษาในปี 2569 มีแนวโน้มสูงขึ้น การมีประกันสุขภาพส่วนตัวช่วยรองรับความเสี่ยงที่สวัสดิการรัฐอาจครอบคลุมไม่ถึง

ประกันสังคมคืออะไร? สวัสดิการพื้นฐานที่คนทำงานต้องมี

ประกันสังคม คือ ระบบสวัสดิการที่รัฐบาลจัดทำขึ้นเพื่อให้หลักประกันแก่สมาชิกในสังคม โดยเฉลี่ยความเสี่ยงระหว่างผู้ที่เจ็บป่วยและผู้ที่แข็งแรง ถือเป็น “สวัสดิการบังคับ” สำหรับมนุษย์เงินเดือน (มาตรา 33) และเป็นสวัสดิการทางเลือก สำหรับผู้ประกอบอาชีพอิสระ (มาตรา 39 และ 40)

ประกันสังคมคุ้มครองอะไรบ้าง?

หลักการสำคัญของประกันสังคมคือ การรักษาพยาบาลแบบเหมาจ่าย ตามสิทธิสถานพยาบาลที่เราเลือกไว้ โดยไม่ต้องสำรองจ่าย (หากเข้ารักษาตามเงื่อนไข) ซึ่งครอบคลุมตั้งแต่โรคทั่วไป อุบัติเหตุ ไปจนถึงโรคร้ายแรง แต่ต้องใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติเป็นหลัก

เพื่อให้เห็นภาพชัดเจน เรามาดูความแตกต่างของแต่ละมาตรากันครับ:

• มาตรา 33 (มนุษย์เงินเดือน): คุ้มครองครบ 7 กรณี ได้แก่ เจ็บป่วย, คลอดบุตร, ทุพพลภาพ, ตาย, สงเคราะห์บุตร, ชราภาพ และว่างงาน
• มาตรา 39: ในส่วนของประกันสังคม ม 39 คุ้มครองอะไรบ้าง? สำหรับผู้ที่เคยเป็นพนักงานประจำแล้วลาออก แต่ยังส่งเงินสมทบต่อ จะคุ้มครอง 6 กรณี (เหมือน ม.33 แต่ตัดกรณีว่างงานออก) โดยผู้ประกันตนยังคงได้รับสิทธิการรักษาพยาบาลต่อเนื่อง
• มาตรา 40: แล้วมาตรา 40 คุ้มครองอะไรบ้าง? สำหรับฟรีแลนซ์ หรือแรงงานนอกระบบ ความคุ้มครองจะขึ้นอยู่กับทางเลือกที่ส่งเงินสมทบ (ทางเลือกที่ 1, 2, 3) เน้นเงินทดแทนการขาดรายได้เมื่อเจ็บป่วย ทุพพลภาพ หรือเสียชีวิต แต่ไม่ได้ รวมสิทธิค่ารักษาพยาบาล (ต้องใช้สิทธิบัตรทอง หรือ 30 บาทรักษาทุกโรคแทน)

การเบิกประกันสังคม นั้นมีข้อดีคือช่วยประหยัดค่าใช้จ่ายได้มาก เพราะแทบไม่ต้องควักกระเป๋าจ่ายเองหากรักษาในโรงพยาบาลตามสิทธิ แต่ข้อจำกัดคือ “ขั้นตอน” ที่อาจซับซ้อนและต้องรอคิวนาน

ประกันสุขภาพส่วนตัวคืออะไร? ตัวช่วยยกระดับคุณภาพชีวิต

ในขณะที่ประกันสังคมคือความจำเป็น ประกันสุขภาพส่วนบุคคล (Private Health Insurance) คือทางเลือก ที่เข้ามาเติมเต็มช่องว่างด้านคุณภาพและความสะดวกสบาย เป็นการโอนความเสี่ยงค่ารักษาพยาบาลไปยังบริษัทประกันแลกกับการจ่ายเบี้ยประกันรายปี

จุดเด่นของประกันสุขภาพคืออิสระในการเลือก คุณสามารถเลือกโรงพยาบาลเอกชนชั้นนำได้ทันทีโดยไม่ต้องรอกใบส่งตัว เลือกแพทย์เฉพาะทางได้เอง และเข้าถึงนวัตกรรมการรักษาใหม่ๆ หรือยา Targeted Therapy ที่อยู่นอกเหนือบัญชียาหลักได้ ซึ่งสิ่งเหล่านี้คือปัจจัยสำคัญที่ช่วยเพิ่มโอกาสในการหายป่วยและลดระยะเวลาการทรมานจากโรคภัย

ประกันสังคม vs ประกันสุขภาพ ต่างกันอย่างไร?

เพื่อช่วยให้คุณตัดสินใจได้ง่ายขึ้น เรามาเปรียบเทียบความแตกต่างระหว่าง ประกันสังคม vs ประกันสุขภาพ ในประเด็นสำคัญๆ ดังนี้ครับ:

จะเห็นได้ว่า ประกันสังคมช่วยเซฟเงิน แต่ประกันสุขภาพช่วย เซฟเวลา และยกระดับคุณภาพชีวิต ได้มากกว่า

สูตรสำเร็จ 1+1 ทำไมควรมีทั้งคู่?

คำตอบของคำถามที่ว่า “มีอย่างเดียวพอไหม?” คือ “พอ…แต่ไม่ดีที่สุด” ครับ เพราะการมีสวัสดิการเพียงขาเดียวอาจทำให้คุณยืนได้ไม่มั่นคงเมื่อเจ็บป่วยหนัก สูตรสำเร็จที่กูรูการเงินแนะนำคือ 1+1 = ความคุ้มครองที่สมบูรณ์ โดยการใช้สิทธิร่วมกันดังนี้:

1. ใช้ประกันสังคมเป็นฐาน (Base)

เมื่อเจ็บป่วยทั่วไป เป็นไข้หวัด หรือโรคที่ไม่เร่งด่วน การใช้สิทธิประกันสังคมช่วยประหยัดค่าใช้จ่ายได้ 100% เก็บวงเงินประกันสุขภาพไว้ใช้ยามจำเป็น หรือใช้ประกันสังคมเป็นตัวช่วยจ่ายค่ารักษาพื้นฐานส่วนแรก

2. ใช้ประกันสุขภาพเป็นส่วนเติมเต็ม (Top-up)

เมื่อต้องแอดมิท (IPD) หรือผ่าตัดใหญ่ สิทธิประกันสังคมอาจให้ได้แค่ห้องพักรวม หรือยาพื้นฐาน ตรงนี้แหละครับที่ ประกันสุขภาพ จะเข้ามาทำหน้าที่พระเอก:

• เคลมประกันสุขภาพ เพื่ออัปเกรดไปนอนห้องเดี่ยวมาตรฐาน หรือห้อง VIP เพื่อการพักผ่อนที่ดีกว่า
• เบิกค่ายานอกบัญชี หรือค่าเวชภัณฑ์พิเศษที่ประกันสังคมไม่ครอบคลุม
• ใช้สิทธิรักษาในโรงพยาบาลเอกชนใกล้บ้านทันทีเมื่อเกิดเหตุฉุกเฉิน หรือต้องการความรวดเร็ว

การมีทั้งสองอย่างทำให้คุณบริหารความเสี่ยงได้ยืดหยุ่น เช่น หากค่ารักษาผ่าตัดรวม 200,000 บาท ประกันสังคมอาจช่วยจ่ายในส่วนค่าผ่าตัดตามเกณฑ์ ส่วนต่างค่าห้องและค่ายาพิเศษ คุณก็สามารถเคลมประกันสุขภาพ จ่ายส่วนที่เหลือได้ ทำให้แทบไม่ต้องควักเงินเก็บออกมาเลย

การวางแผนสวัสดิการให้เหมาะกับงบประมาณและอนาคต

อย่ามองว่าการซื้อประกันสุขภาพเพิ่มเป็นเรื่องฟุ่มเฟือย แต่ให้มองว่าเป็นการซื้อความเสี่ยงทิ้งไป โดยเฉพาะในปี 2569 และอนาคตข้างหน้า ที่แนวโน้มค่ารักษาพยาบาล (Medical Inflation) พุ่งสูงขึ้นทุกปี รวมถึงโรคอุบัติใหม่และเทคโนโลยีการรักษาที่ก้าวหน้าแต่ราคาแพงระยับ ประกันสังคมเพียงอย่างเดียวอาจตามไม่ทัน

หากคุณมีงบจำกัด ไม่จำเป็นต้องซื้อแผนที่แพงที่สุด แต่ควรเลือกแผนที่คุ้มค่า และพอดีกับความต้องการของคุณ เช่น:

• ถ้าบริษัทมีประกันกลุ่มให้อยู่แล้ว อาจซื้อประกันสุขภาพแบบมีความรับผิดส่วนแรก (Deductible) ซึ่งเบี้ยจะถูกลงมาก เพื่อมาโปะส่วนเกิน
• เลือกประกันที่เน้นความคุ้มครองโรคร้ายแรง (Critical Illness) หากกังวลเรื่องมะเร็งหรือหัวใจโดยเฉพาะ

SILKSPAN เข้าใจดีว่าความต้องการของแต่ละคนไม่เหมือนกัน เราจึงรวบรวมแผนประกันสุขภาพจากบริษัทชั้นนำกว่า 20 แห่ง มาให้คุณเปรียบเทียบได้ง่ายๆ ไม่ว่าคุณจะมีสิทธิ ประกันสังคม ม 39 คุ้มครอง อะไรบ้าง หรือเป็นพนักงาน ม.33 เรามีทีมงานผู้เชี่ยวชาญคอยแนะนำแผนที่สอดคล้องกับสิทธิเดิมที่คุณมี เพื่อให้คุณจ่ายเบี้ยน้อยที่สุด แต่ได้รับความคุ้มครองที่ครอบคลุมที่สุด

สรุป ประกันสังคมคือเกราะชั้นใน ประกันสุขภาพคือเกราะชั้นนอก

โดยสรุปแล้ว สิทธิประกันสังคม vs ประกันสุขภาพส่วนตัว ไม่ใช่สิ่งที่ต้องเลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง แต่คือสิ่งที่ควรมีคู่กันเพื่อเสริมความแข็งแกร่ง ประกันสังคมช่วยการันตีว่าคุณจะมีที่รักษาเมื่อเจ็บป่วยโดยไม่เสียเงิน ส่วนประกันสุขภาพช่วยการันตีว่าคุณจะได้รับการรักษาที่ดีที่สุด รวดเร็วที่สุด และสะดวกสบายที่สุด

การวางแผนสุขภาพที่ดีคือการปิดทุกประตูความเสี่ยง อย่ารอให้เจ็บป่วยแล้วค่อยมองหาทางเลือก เริ่มต้นสำรวจสิทธิที่คุณมี แล้วเติมเต็มส่วนที่ขาดด้วยประกันสุขภาพที่ใช่ ผ่าน SILKSPAN วันนี้ เพื่อความอุ่นใจของคุณและคนที่คุณรักในระยะยาวครับ

สอบถามข้อมูลเพิ่มเติม

• Facebook : SILKSPAN 
• Instagram : silkspan 
• Line Official : @SILKSPAN
• X (twitter) : SILKSPAN 
• Youtube : SILKSPAN 
• TikTok : silkspan 

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)

Q: ถ้ามีประกันสังคมแล้ว ซื้อประกันสุขภาพจะซ้ำซ้อนไหม?

A: ไม่ซ้ำซ้อนครับ แต่เป็นการเสริมกันมากกว่า ประกันสังคมมีข้อจำกัดเรื่องโรงพยาบาลและยา ประกันสุขภาพจะช่วยให้คุณเข้าถึงโรงพยาบาลเอกชนและยาคุณภาพสูงได้ โดยสามารถใช้สิทธิเบิกส่วนเกินจากประกันสังคมได้อีกด้วย

Q: ประกันสังคม ม.33 กับ ม.39 สิทธิรักษาต่างกันไหม?

A: ในแง่ของการรักษาพยาบาล สิทธิประโยชน์แทบไม่ต่างกันครับ ผู้ประกันตน ม.39 ยังคงได้รับสิทธิรักษาพยาบาลเหมือน ม.33 ทุกประการ เพียงแต่ฐานการคำนวณเงินสมทบและเงินทดแทนกรณีต่างๆ จะลดลงตามฐานเงินเดือนที่ใช้คำนวณ (4,800 บาท)

Q: เคลมประกันสุขภาพต้องสำรองจ่ายไหม?

A: โดยทั่วไป หากเข้ารักษาในโรงพยาบาลคู่สัญญาของบริษัทประกัน (Fax Claim) คุณไม่ต้องสำรองจ่ายครับ (ตามวงเงินความคุ้มครอง) แต่หากมีส่วนเกิน หรือรักษาใน รพ. นอกเครือข่าย อาจต้องสำรองจ่ายไปก่อนแล้วนำใบเสร็จมาเคลมประกันสุขภาพทีหลัง แนะนำให้ตรวจสอบกับ SILKSPAN หรือบริษัทประกันก่อนเข้ารับบริการครับ